Хранение медицинских карт

Глава 21 АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

Оформление истории болезни перед сдачей ее архив

Сдаваемая в архив история болезни должна удовлетворять следующим требованиям:

а) История болезни должна быть полностью оформлена в том отделении, где лежал больной.

Все заполненные вкладные листы, включая температурные листы, анализы, исследования, листы врачебных назначений и проч.) подшиваются нитками к ее обложке. После этого история болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. При передаче в архив истории болезни умершего больного, подвергнутого патолого-анатомическому исследованию, в ней должна быть краткая выписка из протокола вскрытия и указан номер этого протокола.

б) Все материалы в истории болезни, включая подшитые к ней вкладные листы, должны быть пронумерованными по листам в правом верхнем углу простым карандашом. Нумеруются все листы, имеющие на лицевой или оборотной стороне какие- либо записи или пометки, причем листом считается любого размера или формата кусок бумаги, состоящий из двух, а не из четырех страниц. Нумерация листов производится в порядке расположения их в истории болезни, от титульного листа. Чистые листы не нумеруются, вырывать их из истории болезни не разрешается. Вслед за последним листом истории болезни к ней подшивается чистый лист бумаги, на котором делается заверительная надпись о количестве пронумерованных листов следующего содержания: «В настоящей истории

болезни подшито и пронумеровано ………… листов (указать

прописью и цифрами)». После надписи указывается подпись лица, производившего нумерацию, и дата подписи. Если к истории болезни подшиты поврежденные листы, это также оговаривается в заверительной надписи. Упрощение обработки истории болезни перед сдачей ее в архив допускается только по особому письменному распоряжению (приказу) главного врача, который может разрешить сдавать историю болезни в архив в неподшитом виде и без нумерации ее листов.

Сдача истории болезни в архив производится не позже трех дней после выбытия больного.

Размещение и хранение историй болезни в архиве.

Истории болезни, поступившие в медицинский архив, увязываются в связки, толщиной не свыше 20 см или укладываются в картонные коробки (папки с завязками), внутри которых раскладываются по порядку номеров. Связки имеют свою порядковую нумерацию.

К каждой связке прикрепляется ярлык из картона или плотной бумаги (а если истории болезни уложены в коробки, то на них наклеивается этикетка) с указанием следующих данных: 1) наименование больницы; 2) год; 3) порядковый номер связки; 4) порядковый номер истории болезни.

Для того, чтобы облегчить поиск хранящихся в архиве историй болезни больных с определенными заболеваниями, без чего невозможен научный анализ клинического материала, заведующий архивом обязан вести картотечный учет историй болезни по диагнозам. Форма карточек следующая:

Наименование заболевания Год

№№ и/б №№ и/б №№ и/б №№ и/б №№ и/б

Выдача историй болезни из архива

Выдача историй болезни производится по личному письменному требованию врачей больницы (по форме № 4):

«____ «________ 20__ »

ТРЕБОВАНИЕ

На выдачу из архива (название больницы) истории болезни

На срок до «_______ «__________________________ 200____ г.»

Заведующий отделением (подпись)

Историю болезни на______ листах получил»_____ «_______________ 200___ »

(должность и фамилия получившего)

Возвращено «______ «__________________________ 200____ г.»

Зав. архивом (подпись)

Письменные требования на выдачу историй болезни из архива подшиваются в отдельную папку.

Все случаи выдачи историй болезни должны обязательно заноситься в особую книгу выдачи, которая ведется по следующей форме:

№№ п/п Дата выда-чи

Фамилия, и.о., должность получивше-го и/б из архива

№ истории болезни

Срок возвращения

Расписка получившего

Дата возвраще-ния и/б

Подпись работника архива, получившего и/б

Эта книга должна быть пронумерована и заверена подписью главного врача или его заместителя. Порядковая нумерация записей в книге ведется каждый год отдельно, начиная с № 1. Вычеркивание записей или исправление их в книге не допускается.

Выемка истории болезни из медицинского архива для передачи ее за пределы лечебного учреждения допускается только по постановлению суда. При этом обязательно оформляется протокол выемки. На место изъятой истории болезни вкладываются заверенные заведующим архивом ее копии (ксерокопии) с отметкой на них основания и даты выемки и прикладывается протокол выемки.

В 2008 году Пленум Верховного Суда РФ постановил, что выемка медицинских документов, содержащих сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья, являющиеся врачебной тайной, производится на основании судебного решения, принимаемого в порядке, установленном статьей 165 УПК РФ. Вместе с тем, если органам дознания и следствия или суду в связи с проведением предварительного расследования или судебным разбирательством необходимы лишь сведения, составляющие врачебную тайну (факт обращения за медицинской помощью, диагноз заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина), то в соответствии со статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан они могут быть представлены по запросу органов дознания и следствия или суда без согласия гражданина или его законного представителя.

В этом случае получение судебного решения о разрешении указанных сведений не требуется».

При необходимости допускается выемка для выдачи гражданам их личных документов, представленных в свое время в больницу и почему-то не возращенных больным. В

подобных случаях должно быть получено разрешение главного врача больницы или его заместителя.

Работники медицинского архива обязаны принимать меры к своевременному возврату историй болезни в архив и о случаях длительной задержки обязан сообщать главному врачу. Срок пользования архивной историей болезни не должен превышать одного месяца; в случае надобности этот срок может быть продлен заведующим архивом. За сохранность и своевременность возвращения истории болезни в архив отвечает то лицо, которое истребовало историю болезни из архива.

Выдача (высылка) выписок из истории болезни

В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 323-ф3 информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Без согласия гражданина (или его законного представителя) не допускается разглашение этих сведений в форме передачи другим гражданам, в том числе должностным лицам, даже в тех случаях, когда подобная информация оказывается нужной медицинским учреждениям в интересах обследования и лечения пациента. Только с согласия больного можно направлять медицинские сведения для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих данных в учебном процессе и в иных целях.

Закон допускает направление медицинских сведений без согласия больного в следующих случаях.

в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с

237

проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно­врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Во всех других случаях направление медицинских сведений допускается только с согласия гражданина или по его

письменному заявлению.

В качестве примера приведем форму такого заявления, принятую в Европе (надеемся, что подобная форма найдет распространение и в России):

В Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу.

Заявление.

Настоящим заявлением я, гражданин России, Иванов Иван Иванович, род. 02.07.1978 г. Мытищи (Россия) и проживающий в настоящее время в Германии, освобождаю врачей Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы от их обязанности сохранения врачебной тайны в отношении моего адвоката Ивана Петровича Рыбакова, род. 16.09.1966 г. (указывается номер его паспорта), а также в отношении компетентных ведомств и судов, занимающихся моим уголовным делом. Настоящим я уполномочиваю моего адвоката Рыбакова И.П. получить от вас все необходимые документы, в частности историю болезни или выписку из нее.

Подпись: Иванов ИИ

Вышестоящая подпись мною заверяется.

(подпись лица, уполномоченного заверять подписи граждан и его печать).

Хранение медицинской документации в архиве: нормативная база

Об обязанности медучреждений хранить медицинскую документацию сказано в п. 12 ч. 1 ст. 14 ФЗ «Об охране здоровья». Однако, сам закон не раскрывает порядок хранения, а также конкретные даты. Для этого необходимо обратиться к ведомственным инструкциям.

Формы и сроки хранения медицинской документации
посмотреть/скачать>>

Порядок определения документооборота относится к полномочиям Минздрава РФ. На данный момент единый документ, который касается порядка документооборота в медучреждениях ведомством не утвержден, в том числе нет единых правил уничтожения и списания архивной документации.

При этом продолжает действовать ряд документов, принятых еще в СССР, которые можно применять в части, в которой они не противоречат современному законодательству:

  • Приказ Минздрава СССР № 718 от 30.09.1949 года (инструкция по ведению архивов в медучреждениях);
  • Приказ Минздрава СССР № 493 от 30.05.1974 года (перечень документации медучреждений с указанием срока их хранения).

Кроме того, ответы на отдельные вопросы содержатся в решении Коллегии Росархива от 06.02.2002 года.

В частности, инструкция, утверждённая приказом № 718 устанавливает, что вся документация, которая имеет практическое значение для работы конкретного медучреждения, должна храниться в нем в течение установленных сроков. Далее, по истечения срока, формируются списки документов, которые утверждаются в архивном органе, после чего документы можно уничтожать.

Сроки хранения медицинской документации в архиве упомянуты в п. 23 этой Инструкции, где сказано, что просмотр историй болезни пациентов осуществляется через 25 лет их хранения. Этим занимается экспертная комиссия, которая решает, какие документы имеют научно-практическую ценность и подлежат дальнейшему хранению.

Все остальные документы медучреждения хранятся в сроки, установленные перечнем (приказ Минздрава СССР № 493).

Уничтожение медицинской документации

Если конкретные медучреждения по истечении даты хранения документов не передают их на хранение в государственные архивы, то они уничтожаются в соответствии с актами за подписью главного врача как.

Основание уничтожения – минование практической надобности. Согласовывать процедуру с архивным органом в таком случае не нужно.

Для того, чтобы отобрать документы, подлежащие уничтожению, организуется экспертиза практической и научной ценности.

Для этого на всех уровнях организации здравоохранения формируются специальные экспертные комиссии, в состав которых входят лица, определенные руководителем медучреждения.

В первую очередь, это квалифицированные специалисты, несущие ответственность за хранение медицинской документации в архиве

После всестороннего изучения всей медицинской документации, срок хранения которой истек, члены комиссии принимают решение о выделении их из архива с последующим уничтожением.

На сформированный перечень оформляется специальный акт, который подписывают члены экспертной комиссии, ее председатель и главный врач медучреждения.

Все подлежащие уничтожению медицинские документы передаются компаниям, которые занимаются переработкой макулатуры.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Порядок хранения медицинских документов на уровне медучреждения

В соответствии с положениями ФЗ «Об архивном деле в РФ», архивная документация может относиться к государственной, частной или муниципальной собственности. Как мы знаем, на федеральном уровне Минздрав правила и сроки хранения медицинской документации в архиве не определил, в связи с этим их может разработать собственник медучреждения.

Если конкретные документы находятся в собственности региона РФ, то и способы их уничтожения может установить нормативный акт этого регионального органа.

Соответственно, для муниципальной собственности порядок хранения и уничтожения медицинской документации, может определить муниципальный орган.

Если же на всех уровнях необходимые порядки и документы отсутствуют, то вопрос хранения медицинских документов в архиве может быть установлен во внутреннем документе самого медучреждения.

Стоит отметить, что медучреждения вправе сами уничтожать документы из архива, однако, при этом важно следовать существующим законодательным ограничениям и правилам пожарной безопасности.

В большинстве случаев, когда медучреждение имеет дело с большим объемом документации, целесообразно заключить соглашение с компанией, которая занимается на профессиональной основе утилизацией отходов.

Также при разработке локального акта стоит учесть, что в медицинской документации содержатся персональные данные о пациенте, которые попадают под действие врачебной тайны.

Поэтому уничтожение документов должно быть организовано таким образом, чтобы была исключена возможность разглашения этих сведений посторонним лицам.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Правовые вопросы здравоохранения»?

  • Главные нарушения санитарных норм. Что спросить с эпидемиолога, чтобы не платить штраф 250 тыс. руб.
  • Как привлечь пациента к ответственности за оскорбление клиники в соцсетях
  • Когда стоит создать юридическую службу в клинике

Нарушение сроков хранения медицинских документов: ответственность

Если говорить о режимах хранения медицинских документов в учреждении здравоохранения, то мы можем выделить два таких режима:

  • хранение оперативное. Его обеспечивает регистратура медучреждения, которая обязана соблюдать ФЗ «О персональных данных»;
  • хранение архивное. Оно осуществляется в медицинском архиве в соответствии с требованиями ФЗ «Об архивном деле».

На основании этого, мы можем выделить виды ответственности, которые наступают за нарушение положений этих законов при хранении медицинской документации:

  1. Ответственность за нарушение порядка сбора, хранения, а также распространения персональных данных пациентов (ст. 13.11 КоАП РФ). Административный штраф может быть возложен на конкретного сотрудника или на организацию в целом.
  2. Ответственность за нарушение правил работы с архивными документами (ст. 13.20 КоАП РФ). К ответственным лицам или к организации также применяется административный штраф.

Кроме того, утрата медицинских документов, которые являются подтверждением оказания медпомощи в системе ОМС, являются для ФОМС основанием для отказа в оплате данного случая оказания медицинской помощи.

Таким образом, медучреждение должно организовать правильное и качественное оперативное и архивное хранение медицинской документации, поскольку за нарушение существующих правил установлена юридическая ответственность.

Записи созданы 1260

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх